3D打印肠瘘支架封堵肠空气瘘的疗效分析(2)
时间：2021-11-12 20:29 来源：东部战区总医院 作者：admin 阅读：次
3．支架置入与取出：
经瘘口沿肠道走形置入支架，在瘘口外部将缝线穿过支架固定在体外的固定管上，见图2。若腹部创面无肠内容物外溢，可尝试恢复肠内营养[9]。
图2 3D打印肠瘘支架置入瘘口的典型病例 2A.置入支架前，蓝色箭头为瘘口位置；2B.置入支架后，红色箭头为支架置入位置
支架置入后立即行消化道造影和观察瘘口肠内容物渗出量。见图3。若在造影下发现肠管角度改变>5°或漏出量增加20 ml/h，则予以参数重新测量并进行支架更换。待患者行肠瘘确定性手术和（或）腹壁重建时，取出支架。
图3 支架置入后消化道造影的典型病例，可见消化道通畅，未造成梗阻（箭头处为置入的支架在X射线下造影剂流过显影）
四、观察指标和评价标准
观察指标：（1）支架置入成功率；（2）置入后肠内容物流出量；（3）可耐受运动时间；（4）接受肠瘘确定性手术时间；（5）恢复肠内营养时间。
评价标准：（1）支架置入成功：在支架置入后2 d行消化道造影检查，若观察到造影剂能够顺利通过肠道而不阻塞，肠瘘支架可显影，且瘘口处无造影剂渗出，即可判断为支架置入成功，见图3。（2）瘘口肠内容物流出量：观察所有患者自置入支架前2 d起至支架置入后1周期间每日肠道内容物流出量，1次/d。计算公式为V肠内流出量=V引流量-V冲洗量。其中，V引流量为瘘口引流液总量，V冲洗量为主动引流冲洗液总量；支架置入后，可视为V肠内流出量=V引流量。（3）可耐受运动时间：观察所有患者自置入支架前2 d至支架置入后2周每日的离床时间和运动时间。
五、随访方法
出院后每月电话随访1次，随访内容为患者平均每日肠液流出量、运动情况、支架在位情况、使用肠内营养情况、有无过敏反应、是否发生梗阻，截止时间为患者入院行确定性手术治疗。
六、统计学方法
符合正态分布的连续变量资料以图片±s表示，非正态分布的连续变量资料以M（P25，P75）表示。用t检验比较支架置入前后肠内容物流出量以及可耐受运动时间，肠内容物流出量和可耐受运动时间变化的统计采用重复测量方差分析法，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、支架置入情况
17例患者均成功实施肠瘘支架置入术，有3例瘘口部位特殊，其肠管呈横向走形，使用了180°直管型支架；其余14例患者的支架角度变化范围为110°~135°。支架直径变化则依据瘘口的部位，波动较大，5例结肠瘘支架直径波动范围为20.6~24.8 mm，12例小肠瘘支架直径波动范围为13.0~16.8 mm。置入后2 d行消化道造影检查均提示消化道通畅、无梗阻；且支架成功保持在原位直至确定性手术。未发现行肠瘘确定性手术的患者出现支架置入相关不良反应。
二、支架置入前后肠道内容物流出量的变化
支架置入后，肠液流出量始终保持在较低水平，17例患者肠液流出量从第1天的（702.7±198.9）ml/d降低至第7天的（45.8±22.4）ml/d，差异有统计学意义（F=10.380，P<0.001），变化趋势见图4。肠道内容物的流出仅发生在体位改变期间，特别是从站立变换至平躺时，动作轻微地平躺、站立或行走均不会导致肠液流出。
图4 17例患者3D打印肠瘘支架置入后肠道内容物流出量的变化
三、支架置入前后可耐受运动时间的变化
肠瘘支架置入后，患者离床时间、运动时间均持续增加，运动耐受时间从第1天的（9.1±3.8）min/d延长至第14天的（106.9±21.8）min/d，差异有统计学意义（F=41.727，P<0.001），见图5。
图5 17例患者3D打印肠瘘支架置入后可耐受运动时间的变化
四、支架置入后肠瘘确定性手术情况
截止支架置入术后120 d，15例患者成功实施肠瘘确定性手术和腹壁重建术。恢复肠内营养时间为3（2，5）d，自支架置入至接受手术行瘘口修复时间为（87.2±17.6）d。2例患者因严重腹腔感染合并多器官衰竭而死亡。1例为肠瘘合并坏死性筋膜炎患者，创面大，且伴有周围大面积坏死性筋膜炎；予以支架封堵后，虽肠液漏出控制满意，但坏死性筋膜炎处感染无法控制，最终因感染性休克于支架置入后1 d死亡。另1例为慢重症患者，有腹腔感染、肾功能衰竭合并严重肺部感染，由于患者长期卧床，且需要连续肾脏替代疗法治疗，肺部感染泛耐药肺炎克雷伯菌，最终因肺部疾病恶化于支架置入后3 d死亡。
讨论
普通的肠道支架主要治疗目的多为在肠道狭窄的部位支架将肠道撑开，使狭窄或阻塞部位重新恢复通畅。本研究创新性以3D打印肠瘘支架临时封堵EAF，主要目的在于快速对瘘口进行临时封堵，以尽早恢复肠内营养，减轻肠内容物流出对瘘口周围组织的腐蚀，减轻患者痛苦的同时降低护理难度，缩短住院时间。从制作方法上来看，定制化和高效率是这款支架的最大优势。1 d内就可以完成数据采集、模型设计和支架制作，而且可针对肠道具体情况进行个体化定制，确保支架符合每1例EAF的形状和方向，从而减少对瘘口周围肠道黏膜组织的机械损伤。选用的硅胶材料为食品级医用液体硅胶，无毒不易降解，价格低廉，已广泛应用于导管、起搏器引线和血管移植等医疗设备中。由于其弹性良好，硅胶支架可以沿着肠管的长轴展开，并可附着在肠道内层封闭瘘口，恢复肠道连续性，是适用于肠腔置入的优质材料[10]。因此，从时效性、材料成本以及治疗效果来看，此方法均值得推广。
VAC、双套管冲洗引流等EAF常规治疗方法可快速清理肠内容物，保持创面清洁，但肠液的大量损失会导致患者水电解质紊乱和营养不良[11,12]。肠液收集回输法虽可减少肠液的丢失[13,14]，但会造成肠管旷置，导致该段肠道完全失去功能。本研究采用的3D打印支架，既可有效减少肠内容物流出，也可避免肠管旷置，肠道连续性的恢复为肠内营养的施行提供了前提条件。
除此之外，本研究对支架的选择也进行了分类，设计了片型、拱形、管型支架以分别适应不同大小的瘘口。同时，我们也在进行不同尺寸的支架模具的设计工作，以更好地封堵肠瘘。
通过对17例患者3D打印肠瘘支架的置入治疗，我们发现，在支架置入后，肠管通畅无狭窄，肠内容物流出量明显减少，肠内营养可快速恢复，运动时间逐渐增加。然而，本研究存在样本量小、随访时间有限的局限性。未来将优化改进支架的制作方法，如通过工艺熔融沉积制造3D打印技术，打印热塑性聚脂氨酯弹性体、热塑性弹性体等柔性材料，直接完成管型支架的打印；或通过设计不同形状的模具，完成片型、拱形等不便于直接打印的支架设计，以适应不同肠瘘情况的患者。
综上，本研究通过3D打印技术制备个体化肠瘘支架，恢复EAF患者肠道连续性，有效减少肠内容物的丢失、促进患者功能锻炼。
参考文献
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